在进行ICD-0与ICD-9分类中，决定其编码准确的因素主要是规范的医疗文件。编码时虽然要依据临床诊断而定，但还要参考病历描述、病理所见、细胞学、影象学以及其他辅助诊断。有关肿瘤的病例，应以病理报告作为编码依据。本文根据我院10年来近4 000份肿瘤病理报告对临床医生诊断的影响举例。

 

　　临床诊断均与病理诊断不符，其原因是：

　　1.取材条件受限，送检组织取材不足或部位不准确，如1、2，病理报告无法做出确定诊断，也无法全面反映病变的性质、起源和程度。

　　2.临床诊断含混不清，没能及时按病理报告修改确定诊断。习惯于以肿物、肿瘤来包含，给疾病分类造成困难，如3、4。

　　3.临床医生在填写出院诊断时，不考虑病理诊断结果或对该病理诊断缺乏理解而维持临床诊断，如5、6。讨论：

　　1.疾病分类统计一般都以单一原因为基础，医疗文件可以有力地支持临床医生对疾病的主要情况进行说明，临床医生要依据辅助检查的意见及结果，对其进行系统的原因分析及推理，进而得到临床确定诊断。有多组诊断时，有利于统计人员“选择对健康危害最大，花费医疗精力最多的疾病”进行编码。

　　2.ICD-0的编码是按三个指导原则制定的，分别指明肿瘤的部位、形态和动态。表1中尚有部位不明，形态学标示不清之处。究其原因多是临床与病理医生在工作中缺少联系，病案记录中很少对病理医生的意见进行讨论，也缺少对其他医疗文件诊断的鉴别。临床医生根据“经验”诊断不是良好的习惯。这种现象比较普遍，影响医疗科研和工作的正常进行。

　　3.病理申请单必须认真填写，它虽然不直接做为病案的组成部分，但作为独立的医疗文件，是病理医生全面了解病人情况的主要途径和依据。只有临床医生描述清楚病理活检术中所见，才能让病理医生对解剖部位和病灶情况有一个确切了解，从而使病理报告更加客观，准确和实用。特别在应用介入医学等新技术方法取材时，对“部位”说明则更应准确。

　　4.应注意诊断名称的命名要符合标准，ICD-9不能提供肿瘤的详细组织学分类，可以按照ICD-0或ICD-9中译本“肿瘤的形态学编码名称表”(799页)中的规定命名。

　　5.做为医疗文件的病理报告单，我国大多数医院仅提供病理诊断一项，是否可增加对取材术式的说明，鉴别诊断、组织反应情况以及临床分期的讨论。临床医生在填写申请单时要提供充足的临床诊断依据，病理医生在否定临床诊断时也要讨论病理诊断与临床诊断的鉴别要点，以便临床医生吸取经验和教训。如有组织化学、免疫组织化学或电镜的结果，也应在使用技术、操作方法、试剂以及所采用的分类标准上给予所见结果的说明。

　　6.电脑互联网络的建立，远程会诊的开通，要求我们提供完整，规范的病例资料信息。那么，各类报告单就要有全国的统一规范，ICD-0要报告检查所使用的技术方法、试剂、机型及各种诊疗手段，信息传输才是完整的。